現氏名※ （例　大妻　花子）
（ふりがな）※ （例　おおつま　はなこ）
卒業時氏名 ※
（ふりがな） ※
現住所※ 〒 （例　102-8357）

（例　東京都千代田区三番町8　大妻マンション208号）
電話番号（携帯番号も可）※

（例　03-3265-7030）
FAX
eメール※ 半角英字で（例　hanako@otsuma.or.jp）
会員番号 記念会からの郵便物の宛名の下にある番号
卒業年月日 ※ 年 月　（例　1975年3月）
卒業学校 ※
卒業学部・学科・
専攻・クラスなど※
（例　家政学部食物学科管理栄養士専攻）
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